岐阜の歯医者さん「赤塚歯科医院」　アクセスマップ

岐阜市薮田南岐阜県庁とOKBふれあい会館最寄りの歯医者さん

相談フォームと送信内容について

１．記入間違い・記入漏れにご注意ください。
２．氏名・性別・年齢・電話番号・E-mail・相談事項は必ず入力してください。
３．個人情報は他の目的で使用しません。
４．お答えには数日かかる場合があります。ご了承ください。
５．ご不明な点はお電話でお問い合わせください。

相談内容を入力してください。

氏名	例：赤塚　一郎

しめい	例：あかつか　いちろう

性別	男性：女性：

年齢	才

電話番号	※電話番号はメールで返信できない場合に使用します。

E-mail	※半角英数字（例：xxxxx@xxxx.ne.jp） ※ＰＣメールでの返信になります。　携帯電話のメールアドレスをご利用の方は　akatsuka-dental.com ドメインの　メール受信の設定をしてからご利用ください。

相談事項	※できるだけ具体的にご記入ください。

相談ボタンをクリックすると、送信します。

患者様専用です。営業は受け付けておりません。