赤塚歯科医院

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予約フォームと送信内容について

１．記入間違い・記入漏れにご注意ください。
２．電話番号は必ず入力してください。
３．予約確認は数日内にお電話でおこないます。ご了承ください。
４．個人情報は他の目的で使用しません。
５．ご不明な点はE-mailでお問い合わせください。

予約内容を入力してください。


氏名  例：赤塚　一郎

しめい  例：あかつか　いちろう

性別
男性：      女性： 

年齢  才

郵便番号  ※半角数字 （例：500-8384）

住所
（例：岐阜県岐阜市薮田南5-12-12）

（アパート・マンション/部屋番号）

電話番号
 ※半角数字 （例：058-272-2466）　「連絡がつきやすい番号」

E-mail
 ※半角英数字 （例：xxxxx@xxxx.ne.jp）


予約希望日時

診療時間
月・火・水・金 AM 9:30〜PM12:30
PM15:00〜PM20:00
土曜日 AM 9:30〜PM12:30
PM13:30〜PM18:00

木曜・日曜・祝日は休診
但し祝日のある週の木曜は診療します


第一希望　 月 日 頃

第二希望　 月 日 頃

第三希望　 月 日 頃



連絡事項
※できるだけ具体的に症状などをご記入ください。


予約ボタンをクリックすると、送信します。

　　

赤塚歯科医院　岐阜県岐阜市薮田南5-12-12　 電話番号 058-272-2466
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